線上潛水報名
首頁 > 線上潛水報名
* 為必填項目。個人資料請據實填寫,以確保您的權益,謝謝您!
基本資料
  * 中文姓名
* 出生日期


  * 英文姓名(需與護照登載相符)

* 性 別
* 血 型
  * 身分證字號    

僅供參與課程、活動辦理保險使用
   
體格資料
  * 身 高
準備潛水裝所需,潛水裝備須貼身穿著
*體 重
*鞋尺寸

聯絡資訊
  * 行動電話
準備潛水裝所需,潛水裝備須貼身穿著
家用電話
公司電話
服務單位
  * E-mail
   
  * 通訊地址

聯絡資訊
  * 聯絡人姓名
準備潛水裝所需,潛水裝備須貼身穿著
* 與聯絡人之關係
*聯絡人電話

※ 特定潛點行程、自定行程/課程需達到指定程度或參加人數,始可成行!
  * 課程/行程(以已排定課/行程為主)

  其他事項及意見

  ※ 預約完成後,收到確認信回覆通知才算預約成功。若沒有收到確認信,請來電0955-098000
※ 預約課程請先於七日內 匯款3000元課程訂金
※ 匯款銀行: 中華郵政
※ 銀行代碼: 700 銀行帳號: 0031309-0172372
※ 匯款戶名: 周明璋
 
切結同意書
  * 我已了解並同意以上切結書內容